Het aantal mensen met een opeenstapeling van fysieke, mentale en sociale problemen neemt toe. Het gaat dan bijvoorbeeld om kwetsbare ouderen, zoals mevrouw Berends, of mensen met zowel langdurige als plotseling optredende problemen, zoals meneer Gerards. Om een antwoord te bieden op deze problemen en de onvoorspelbare ontwikkeling ervan zijn naast mantelzorgers vaak allerlei professionele zorg- en hulpverleners betrokken, over de muren van instellingen heen en vanuit verschillende domeinen. Dat maakt zorg- en hulpverlening complex en levert knelpunten op. Op verzoek van de Minister van VWS heeft de RVS onderzocht wat de consequenties zijn van deze groeiende praktijk van zorg in netwerken rond individuele personen. In zijn advies reikt hij oplossingen aan voor de gesignaleerde knelpunten.

Met de term ‘persoonlijke zorgnetwerken’ doelt de RVS op de cliënt en alle formele en informele zorg- en hulpverleners die betrokken zijn bij zijn zorg en ondersteuning. Dit web van betrokkenen kan in de loop der tijd veranderen, evenals de zorgvragen van de cliënt. Ook strekt dit web zich vaak uit over de grenzen van organisaties en domeinen heen. Persoonlijke zorgnetwerken kennen geen vaste vorm of hiërarchie. Alle betrokken zorgverleners zijn uitsluitend verantwoordelijk voor het aandeel dat zij zelf leveren in de zorg en ondersteuning; niet voor het geheel. Dit maakt het verlenen van zorg en hulp in deze netwerken complex.

Hier laat de RVS zien wat de oorzaken van het ontstaan van deze netwerken zijn, en hoe ze er als gevolg daarvan vaak uitzien.

In deze context lopen mensen zoals mevrouw Berends en meneer Gerards in de praktijk tegen verschillende knelpunten aan. Zij hebben moeite om de benodigde zorg en ondersteuning te vinden, overzicht te houden en regie te voeren. Hierdoor dreigen zij de grip op hun leven en op de zorg en ondersteuning te verliezen.

Mensen met meervoudige problemen verkeren vaak in een wankel evenwicht. Het valt dan niet mee om het heft in eigen handen te houden over de zorg en ondersteuning die nodig is. Maar er zijn ook onderliggende mechanismen die passende zorg en hulp bemoeilijken. Om de werkelijke oorzaken van het verdwalen of vastlopen te achterhalen, moeten we dus kijken naar de manier waarop zorg en ondersteuning georganiseerd zijn; juist daar wringt het. Hier analyseren we hoe de huidige organisatie, financiering en wetgeving het bieden van zorg en ondersteuning bemoeilijkt. Grenzen en schotten spelen op.

Pluriforme zorgbehoeften maken dat het benodigde netwerk er voor iedereen anders uit kan zien. Dat vraagt maatwerk, en maakt samenwerking lastig in vaste regels, structuren of ‘ketens’ te vangen. De Raad is van oordeel dat grenzen en schotten inherent zijn aan de inrichting van stelsels voor zorg en ondersteuning. Hij ziet de oplossing dan ook meer in het ondersteunen van cliënten en betrokken zorgverleners om met deze grenzen en schotten om te gaan. Om zo beter het heft in eigen hand te kunnen houden. Daarbij schetst de RVS als uitgangspunten:

1. Neem persoonlijke zorgnetwerken als vertrekpunt voor het verbeteren van zorg en hulp.
2. Ondersteun mensen bij het nemen van regie over de zorg en hulp die zij nodig hebben.
3. Hanteer een getrapte benadering, die inspeelt op iemands persoonlijke situatie.
4. Bevorder actief ‘grenzenwerk’ door betrokkenen.

Het uitgangspunt is: Neem persoonlijke zorgnetwerken als vertrekpunt voor het verbeteren van zorg en hulp. Verbeter de zorg en hulp niet alleen binnen instellingen of voor afzonderlijke aandoeningen, maar zet in op wat nodig is om de verschillende betrokkenen rond personen (ongeacht hun beroep of werkgever) gemakkelijker tot een gezamenlijke aanpak te laten komen.

1. Ondersteun hiertoe mensen bij het nemen van regie over de zorg en hulp. Vaak willen mensen zelf een actieve rol vervullen binnen het netwerk van betrokkenen om hen heen; soms kunnen ze dat ook, maar vaak ook niet of willen zij dat niet. Het is daarom van belang om mensen passende ondersteuning te bieden bij het nemen en houden van regie. Daarvoor stelt de RVS een persoonlijk zorgleefplan en de invoering van een regiebehandelaar voor.
2. En bevorder ‘grenzenwerk’ door betrokkenen. Dat wil zeggen: een pro-actieve inzet van alle betrokkenen om gezamenlijk tot een voor de cliënt passende aanpak te komen. Daarvoor zijn niet alleen competenties en bevoegdheden nodig, maar ook discretionaire ruimte en de bereidheid om voorbij de grenzen van de eigen discipline en/of organisatie te kijken. Dat vraagt om multidisciplinair leren in opleidingen en in de praktijk. In het verlengde daarvan vraagt het van zorginkopers en toezichthouders om de nodige ruimte te bieden.